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　　“北京商保十八条”落地。2月12日，一份由北京市多个部门联合印发的《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》出现在北京市医保局官网首页。对于部分人而言，这或许是一次寻常的政策发布。但在保险业内人士眼中，这份文件的措辞里藏着许多个突破，如明确要打通医保医疗数据共享通道；提出商保创新药可不受“一品两规”限制；将老年人和慢病人群以“鼓励”的姿态写入投保条件。

　　进一步而言，此次发布的“北京商保十八条”将刀刃对准了更深层的病灶：商业健康保险发展了数十年，或许始终没能真正读懂中国人的就医档案。在业内人士看来，这背后，数据在沉睡，精算在盲飞，万亿门槛前的健康险行业，太需要一个能看见真实风险的“黎明”。

　　解冻“数据孤岛”

　　过去二十年，商业健康保险的产品定价，很大程度上依赖这套“向后看”的经验主义逻辑——根据过去赔了多少钱，推测未来该收多少钱。

　　这套逻辑在重疾险时代勉强够用，但当创新药械以每年十几个百分点的速度迭代、当CAR-T疗法单次费用突破百万元时，历史数据彻底失效了。

　　北京市医保局日前联合金融监管、卫健、经信等多部门印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》(以下简称《若干措施》)。《若干措施》第一条，剑指这个最顽固的症结。《若干措施》写道：在确保数据安全、合法合规前提下，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制。这寥寥数十字，在业内掀起的波澜远非字面所能承载。

　　众托帮联合创始人兼总经理龙格将其定义为此次“最利好商保且影响深远的政策之一”。他解释说，这将从根本上解决商保产品设计缺乏精算数据的痛点。

　　过去商保公司设计一款特药险，或许只能参考药品说明书上的适应症发病率，再叠加海外市场的赔付经验。在业内人士看来，中国患者的就医路径、用药习惯、临床方案与欧美截然不同，用外推法算出的费率，要么贵得没人买，要么赔得撑不住。新政打开的，毫无疑问是医保端沉淀了二十余年的真实诊疗数据库。

　　整体而言，《若干措施》制定了十八条措施，包括加强商业健康保险产品创新供给、深化商业健康保险与医药产业协同创新、提升商业健康保险服务能力、优化商业健康保险结算模式、加强商业健康保险协同监管、强化组织保障在内的六方面。

　　数据显示，2014—2024年，中国商业健康保险增速达到20%，在多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升，但面临发展挑战。业内人士分析表示，商业健康保险行业应立足多层次医疗保障体系定位，锚定民生痛点，以医疗数据驱动产品优化与风险定价升级，加强与基本医保的有效衔接，充分发挥商业保险风险转移的核心功能；同时需构建全生命周期服务体系，整合优质医疗资源、创新健康管理服务，实现从“事后赔付”向“全方位健康管理”的价值延伸，切实满足人民群众日益增长的健康保障需求。

　　近年来，创新药械研发持续突破。与此同时，公众健康意识日益增强，对医疗服务的需求也日趋多样化和个性化，亟须构建与之相适应的多层次医疗保障体系。龙格表示，最利好商保且影响深远的政策还包括推动“商保创新药目录”落地并给予支付政策倾斜，如不计入DRG、不受“一品两规”限制，扫清高值创新药进入商保保障范围的临床使用障碍。

　　根据《若干措施》，在支持创新药械临床应用方面，商保创新药可不受“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障供应。对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付。

　　更多潜在投保对象“被瞄中”

　　2025年商业健康保险保费最终定格在9973亿元。

　　这一数字在保险业经营情况表上只是寻常一行，但业内人士知道它有多重：距离市场心心念念的万亿门槛就差一步。

　　这步差在哪里？根据业内描绘的数据画像：曾经撑起健康险半壁江山的重疾险，正在经历持续失速。预定利率下调推高了产品价格，保障责任从30种扩充到130种推升了件均保费，赔付率走高挤压了供给空间。消费者花更多钱，买到同等保额变得更难，供需之间出现了微妙错位。

　　与“一冷”对应的，是医疗险的“一热”。据估算，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额达147亿元，连续四年年复合增长率70%。