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　　核心阅读

　　医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。但一些个人出于占便宜的心理或被许以小恩小惠，实施骗保行为，不仅损害全体参保人利益，破坏医保制度的公平性和可持续性，更涉嫌违法违规。

　　国家医保局近期先后公布两期个人骗取医保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起个人医保骗保犯罪案件，引发了广泛的社会关注。

　　与定点医疗机构或者定点药店有组织骗保金额动辄以百万元计不同，个人骗取医保基金金额一般不算大。国家医保局在通报中提醒，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。曝光个人骗取医保基金典型案例，反映了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心。

　　个人骗保类型多，占便宜有可能触犯法律

　　个人骗取医保基金，有人是蓄意为之，有人是帮别人忙，觉得就是个小事情。无论是哪一种出发点，都可能踩到法律红线。

　　国家医保局的通报案例中，大多是蓄意为之。比如，2023年初，广东省深圳市的李某看到网上有人说“医保套现”，便萌生利用他人医保账户倒卖药品赚钱的想法，随后从网上寻找愿意提供深圳医保账户信息的网友，为其提供“医保套现”服务。2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的钱款给提供账户信息的网友。经统计，李某先后多次冒名买药并倒卖，共骗取医保统筹基金9.3万余元。

　　湖北省孝感市云梦县的邱某、柯某利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些药品倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额超18万元，柯某涉案金额近8万元，二人共同犯罪金额超4万元。

　　组织或参与倒卖“回流药”、开具虚假票据骗保等个人骗取医保基金行为，同样是处心积虑，必须严厉打击。

　　通报案例中，也有因占便宜心态而触犯法律的。比如吉林省白城市镇赉县的高某，2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金2.7万余元。天津的张某利用朋友的医保卡做门诊检查、办理住院、实施手术。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，未被就诊医疗机构医务人员发现，从而骗取医保基金支付医疗费用1.1万元。

　　值得注意的是，很多涉医保基金违法案件参与者本以为只是占个小便宜，但一旦形成链条或金额达到数额较大标准，既有可能被移送司法机关，又会面临长期信用与参保权限方面的惩戒。

　　量大面广监管难点多，大数据模型成筛查帮手

　　“大夫，给我开点膏药。”“怎么了？”“我妈膝盖疼，她居民医保报得少，您给我写个诊断，以我名义开得了。”虽然代开药不合规，但因为来开药的参保人是熟脸儿，社区医生就顺手写了诊断，开出3盒关节止痛膏。

　　在各地社区卫生服务中心等基层医疗机构，类似事件时有发生。

　　医保基金监管困难复杂且具有长期性。参保人基数庞大、就医场景分散，跨省异地就医、线上线下结合、私营与公立机构并存，使得监督范围难以覆盖全域；社会关系网与“熟人社会”现象在部分地区普遍存在：亲友互帮、熟人介绍等情形常被视为“人情往来”，容易出现医保制度所禁止的冒用、代付或出借医保卡等现象；同时，职业骗保团伙分工日益专业化、手段多元化，给传统的人工核查与线索举报带来挑战。

　　不仅如此，跨部门数据共享受限以及基层监管力量不足等因素，也限制了医保基金监管力度。在中部省份一个300多万人口的地市，监管人员人均承担460多家医药机构的监管任务，难度可见一斑。

　　面对如此严峻的监管形势，有人认为，个人违法违规涉案金额都是小钱，不如集中力量办大案。中国政法大学教授张卿认为，这种观点有一定局限性。虽然大案要案涉及金额大，对医保基金的直接冲击明显，但个人骗保行为数量众多，累计损失也不容小觑，且可能引发不良示范效应，破坏医保制度的公平性和可持续性。

　　“国家医保局公布的18起个人欺诈骗保典型案例显示，个人骗保地域分布广泛，欺诈手段多样，包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等。这种行为侵蚀了医保基金的基础，破坏了医保制度的可持续性。”张卿表示，若因案值小而放松监管，会变相激励更多投机行为，甚至可能导致小额骗保汇聚成巨大基金漏洞。